4.産業医や企業の健康管理室からの「診療情報提供書」依頼の有無、 5.請求について、6.無料で発行している場合その理由について教えてください、 7.産業医や企業保健室から依頼があった診療情報提供書は保険請求の対象外であることを知っ 産業医が作成した「主治医への診療情報提供依頼書」を必ず本人に見せて、同意欄に署名捺印をもらってください。これがないと、主治医も返事を書けません。 こうして、産業医から主治医へ送り、主治医から産業医へ診療情報書が返送されてきます。

私は本情報提供依頼書に関する説明を受け、本書により産業医から主治医へ依頼すること及び 別紙により主治医から産業医へ情報提供することに同意します。また、診断書の部分の記入内容につ いて、人事部門に情報提供することも併せて同意します。 主治医、産業医の双方の意見を聴いて判断するのは企業です。面談を通じてこの溝を埋める方法としては、下記の3通りの方法が挙げられます。 ①主治医に対して復帰後に労働者が従事する業務についての情報を伝え、それを基に判断してもらうよう依頼すること。 産業医等がいない場合、いる場合 様式1 職場復帰支援に関する情報提供依頼書 p18 様式2 職場復帰支援に関する情報提供書（復職診断書） p19 様式3 職場復帰願 p20 様式4 職場復帰支援に関する面談記録票 p21 様式5 職場復帰及び就業措置に関する情報提供書 p22 2017年08月29日（Tue） 産業医と主治医との間で交わされる診療情報の提供にかかる一連の書式 ・診療情報提供のお願い （ エクセル(sheet1) ／ PDF ） ・診療情報提供書 （ エクセル(sheet2) ／ PDF ） ・診療情報提供のお礼 （ エクセル(sheet3) ／ PDF ） 印 TEL 貴院に通院中の下記の弊社従業員の健康管理に際し、治療状況および職場適応について、 「社員の健康管理上の配慮に関する主治医意見書」により情報提供およびご意見をいただ. 産業医とは連携をとることが非常に大切ですが、一方が情報を得るだけでは連携とはいえません。担当者は、産業医面談にいたる前の従業員の職場での様子や仕事上の負荷などの確認を行い、情報提供をするようにしましょう。 企業ができること 主治医、産業医の双方の意見を聴いて判断するのは企業です。面談を通じてこの溝を埋める方法としては、下記の3通りの方法が挙げられます。 ①主治医に対して復帰後に労働者が従事する業務についての情報を伝え、それを基に判断してもらうよう依頼すること。 別紙により主治医から産業医へ情報提供することに同意します。また、診断書の部分の記入内容につ いて、人事部門に情報提供することも併せて同意します。 H27 年 7 月 22 日 氏 名 千葉 花子 印 産業医→主治医 記入例 別添2 －7－ ければと … 産業医. 産業医が作成した「主治医への診療情報提供依頼書」を必ず本人に見せて、同意欄に署名捺印をもらってください。これがないと、主治医も返事を書けません。 こうして、産業医から主治医へ送り、主治医から産業医へ診療情報書が返送されてきます。

①労働者が産業医へ、病状などを口頭で伝えた場合、それは『本人の意思に基づき提出』に該当すると考えてokか。 ②『産業医により適切に加工された情報が、産業医から「 」の担当者（＝社長や管理監督者等）へ提供されること』に同意したと考えてokか。

イ 職場復帰支援に関する情報提供依頼書（様式3号） （※会社又は会社の産業医から主治医に依頼するもの） （※会社独自の「復職診断書」を作成し、これによる提出を求める方法もある） ロ 職場復帰に関する意見書（様式4号） （※産業医が会社に対し就業上の意見を述べたもの） 4